医療保険と介護保険

こんにちは。揖斐郡池田町の訪問看護ステーションくついです。池田町、揖斐川町、大野町、神戸町、垂井町、大垣市、本巣市、岐阜市に訪問させていただきます。精神科訪問看護に力を入れていきます。

訪問看護では、要介護認定を受けていない方なら医療保険を使用することができます。

要介護認定とは、身体の状況に応じて要支援1～2、要介護1～5で区分される制度です。各市町村にある介護認定審査会で審査・認定されます。

介護が必要と認められれば、使用する保険は介護保険です。逆に介護が必要でないと判断されれば、対象となる保険は医療保険です。

前述している通り、介護認定を受けると介護保険の対象となります。しかし、要介護認定者でも、条件を満たせば医療保険を使用することは可能です。

その条件とは、「厚生労働大臣が認める疾病等」を患っている方です。厚生労働大臣が認める疾病とは、末期の悪性腫瘍などが当てはまります。

対象となる疾病は、いくつか種類があるので気になる方は医師などに確認するようにしてください。

また、疾病の他にも呼吸器をつけた状態など、患者の状態によっても変わることがあります。

急性増悪とは、症状が急に悪くなることを意味します。要介護認定者でも、この状態になると保険が医療保険に切り替わる仕組みです。

急性憎悪の原因はさまざまで、どの程度の悪化が急性増悪になるかは医師が決定することになります。

自己判断はできない事柄なので、どちらの保険適用となるかは医療機関の指示に従ってください。

公的な保険である医療保険と介護保険は、基本的に併用することはできません。

介護保険は、年齢が定められています。医療保険は、年齢の定めはありません。簡単にまとめると、要支援・要介護認定を受けている40歳以上の方は介護保険の使用です。

要支援・要介護の認定を受けていない方は医療保険を使用してください。

医療保険とは、怪我や病気、年齢に関係なく使用できるカバー力の強い保険です。日本は保険加入義務で国民全員がなにかしらの公的保険に加入しています。

大きく分けて2種類の保険があり、1つはサラリーマンなど会社に勤めている方が加入する健康保険です。2つ目は自営業者やフリーランスが加入している国民健康保険になります。

交付される保険証を提示すれば、病気の種類に関係なく使用することが可能です。条件に合えば、訪問リハビリや看護も適用の対象となります。

介護保険は、その名前の通り介護に特化した保険となっています。対象条件にもよりますが、介護保険は対象となる年齢や健康状態が決められています。

医療保険のようにオールマイティに使用はできませんが、介護に対して大きくカバーしてくれる保証内容です。

医療保険と違い、介護保険は要介護度によって負担する金額が決定します。限度額を超えたサポートを受ける場合には、超えた金額は全額負担です。

医療保険を使用した訪問看護には、3つの利用制限がかかります。制限が外れる場合もありますが、それについては後ほど解説していきます。

制限内に収める場合、1日1回の訪問看護を週に1～3日行うことができます。もちろん、利用できる訪問看護ステーションも1カ所のみとなります。

ただ、先ほどもお伝えした通り、回数などの制限が解除されるパターンもいくつか存在します。

厚生労働大臣が定める状態はいくつかあり、その中の1つにでも該当すれば制限は解除されます。

具体的な状態として、在宅気管切開患者や人工肛門、人工膀胱を取り付けている状態。真皮を超える重い褥瘡ができている状態の方などです。

一人での生活が難しい方や、家族と暮らしていても専門サポートが必要な方が当てはまります。制限が解除されると、毎日の訪問や1日数回の訪問が可能となります。

訪問看護でも医療保険を使用できるケースでも少し触れていますが、ここでも「厚生労働大臣が定める疾病等」が出てきます。

現在では末期の悪性腫瘍、多発性硬化症や進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病関連疾患などが定められている疾病です。

この厚生労働大臣が定める疾病等に対して、該当したら使用できる保険は医療保険になります。これは、要支援・要介護認定を受けていても変わりません。

最後が急性増悪時です。通常の状態から急激に病状が悪化した場合には、制限が取り除かれてより行き届いたサービスを受けることができます。

急性増悪が起こると症状によっては自宅での療養を一時取りやめ、入院処置で回復を図ることも必要です。

主治医や看護のスタッフとよく話し合い、今後のことを考えるようにしてください。一度体調を大きく崩すと体力が落ち、今までできていたことができなくなることもあります。

制限が解除されると受けられるサービスの幅は大きく広がります。1日に利用できる回数が1回から複数回に増え、毎日でも利用が可能です。

さらに、1つのステーションしか利用できなかったのが、2～3ステーションまで利用することができるようになります。

疾病等や状態によって毎日のサポートが必要と判断された場合、3か所のステーションを利用することができます。

医療保険の自己負担額は、一番多い時は3割で一番少ない時は1割です。若いうちや働き盛りの年代は、体も元気で怪我や病気になるリスクが少ないので負担額は大目になります。

逆に高齢者は病気も怪我もリスクが高まるので、負担する金額は少なくなっています。また、定年後で収入も少なくなっている点も加味されての減額です。

そのため、高齢者でも収入が十分にあると判断されると、負担割合は3割負担となります。

訪問看護はかかりつけ医や主治医の指示に従い、サポートを行います。サポート内容は精神的な物から身体的な物まで多岐に渡り、家族の相談にも対応することが可能です。

基本的には症状を悪化させずに、日常生活を自宅で送れるようなサポートを重点的に行います。

ただし、訪問看護だけではすべてをまかなうことができません。その場合は在宅ケアサービスや関連機関との連携を図り、より希望に沿った生活を送れるように補助してくれます。

医療保険適用の訪問看護を受ける際に窓口になるのは、主治医と訪問看護ステーションの2つとなります。

近くの訪問看護ステーションに相談した場合は、その相談した訪問看護ステーションがサポートを請け負います。

主治医に相談した場合は、医師が勧める訪問看護ステーションや訪問看護を提供している機関からスタッフが派遣される仕組みです。

どちらにせよ、訪問看護の指示や指示書は主治医が交付するので、一度主治医に話を通す必要があります。

訪問看護は、医療保険と介護保険どちらかの適用となります。医療保険の場合は自己負担が1～3割で、利用回数などに制限が設けられている仕組みです。

ただし、患者の状態によっては制限が解除され、手厚いサポートが受けられるようになります。どちらの保険を使用するかは、主治医に確認をしてください。

精神科訪問看護をうけるのであれば、訪問看護ステーションくついがおすすめです。